Mi è sembrato utile tradurre queste note sulla prevenzione dell’IPOGLICEMIA DURANTE E DOPO L’ATTIVITA’ FISICA da un ottimo e completo articolo comparso sulla rivista per persone con Diabete “Diatribe”, e scritto da una persona con DM1 in terapia con insulina, con piccoli personali aggiustamenti.

L’attività fisica e Diabete tipo 1, un connubio possibile, favorevole ma spesso problematico, che può essere fonte di frustrazione, confusione ed impredicibilità delle glicemie. Ma per fortuna controllare la glicemia durante e dopo l’attività sportiva E’ POSSIBILE!!!.  Basta diventare dei bravi PILOTI.

Un buon pilota mantiene la giusta velocità, ovvero una glicemia tra 100 e 180, usando la giusta quantità di acceleratore e freno (cibo e insulina).  Ma non è possibile dare raccomandazioni sintetiche valide per ognuno perché, soprattutto nell’attività fisica, ognuno è DIVERSO (tipo di muscolatura, allenamento, alimentazione, fisiologia, maggior o minore consumo di zuccheri) e DIFFERENTI  sono il tipo di attività fisica e le condizioni in cui si svolge. Ma procediamo step by step….

MI ANALIZZO

  1. Glicemia prima durante (a circa un ora) e dopo l’attività fisica e anche durante la notte (per scoprire delle ipo non avvertite): l’obbiettivo è mantenersi tra 100 e 180. Potresti provare le glicemie partendo da una glicemia elevata (ma meno di 250) per vedere di quanto si riduce con l’attività.
  2. Il SENSORE (Medtronic, Dexcom, Free Style Libre): oltre che vedere l’andamento delle glicemie, puoi valutare l’andamento della glicemia con le frecce,  inserire degli allarmi di glicemia bassa e previsione dell’ipogliemia, e  se usi il micro puoi  valutare quanta insulina RESIDUA hai ancora addosso. L’ultimo micro nato da Medtronic può sospendere la basale in previsione di una ipo e riprenderla quando la glicemia riaumenta.
  3. Usa un DIARIO : registra quello che hai mangiato, la variazione dell’insulina prima, durante e dopo l’attività, il tipo intensità e durata dell’esercizio fisico ed il momento della giornata e la distanza dall’ultima dose di insulina. Cerca di riproporre le condizioni (orario, cibo, durata, insulina) di quando sei riuscito a mantenere costante la glicemia (100-180).
  4. Una volta che hai creato un tuo standard puoi provare piccole modifiche degli alimenti, dell’insulina, della durata e intensità dell’esercizio fisico, e provare nuove attività.

COME EVITARE IPO E IPER

  1. TENDO AD ANDARE IN IPO DURANTE L’ATTIVITA’ FISICA
TATTICHE POTENZIALI note
Inizia l’attività con + 140 Questo è un cuscinetto per evitare le ipo. Puoi provare ad iniziare con varie glicemie (180 o 140) per valutare il modo migliore di partire per evitare ipo durante e finire con la glicemia giusta

Se usi  il monitoraggio continuo tieni in considerazione le frecce più che la glicemia, 140 con 2 frecce in giù è molto diverso da 140 con 2 frecce in su.

Se usi il MICRO controlla anche quanta insulina residua hai ancora dall’ultimo bolo, e di quanto questa abbasserà la glicemia
Se usi le PENNE, puoi sapere l’insulina residua  perché per ogni passata dall’ultima iniezione si consuma un quarto della dose iniettata.
Se prima dell’attività hai una glicemia bassa (ad es. 80) puoi mangiare un po’ di carboidrati.  E’ utile sapere di quanto zucchero necessiti per riportare la glicemia al target giusto pre-esercizio, ad esempio una zolletta di zucchero (4-5 gr) può aumentare la glicemia di 20-25 mg/dl
Riduci la dose di insulina

L’esercizio fisico  aumenta l’effetto della tua insulina, per es. 1 unità può ridurre la glicemia come 2-4 unità praticate senza attività fisica. Potresti dover ridurre la dose di insulina per il cibo (pasto o merenda) tra il 25% (un quarto) ed il 100% (non farla affatto).

Se stai praticando un’attività di endurance (ad es. bici) le correzioni che di solito apporti per il cibo e l’iperglicemia vanno ridotte del 75% (di 3 quarti)

Riduci la BASALE (se sei con il micro)

Riduci la basale ¾ ora – 1 ora prima di iniziare, usando una temporanea basale. Riaumenta la basale al termine o poco prima del termine dell’esercizio per evitare una IPER dopo.  Questa tattica è altamente individuale e dipende dal tipo di attività e di allenamento. Non è necessaria per attività anaerobiche o miste (pesistica, climbing, calcetto) o passeggiate se sei allenato a correre.

Esempio:

ore 17: attiva una basale al 50%

ore 17,45: inizia l’esercizio aerobico

ore  18,30: sospendi la temporanea

ore 18,45 : termina l’esercizio

questo inevitabile intervallo tra riduzione della basale e prevenzione della ipo spiega anche perché è inutile mettere il micro in sospensione quando vai in ipo, ed anche favorisce l’IPER di rimbalzo.

NON mangiare 30-60 minuti prima dell’esercizio L’attività fisica rallenta la digestione, per cui quello che ingerisce poco prima raggiungerà il circolo sanguigno DOPO che hai finito. Questo può creare ipo durante l’esercizio e iper dopo. Se sei basso prima di iniziare devi assumere carboidrati VELOCI, niente grassi né proteine
Sperimenta diversi alimenti PRIMA dell’attività fisica

Prova carboidrati differenti (ad es una mela o una fetta biscottata), quantità differenti (15 verso 45 gr) e intervalli diversi ( ad es 30 minuti verso 90 minuti prima).

Assumere alimenti prima dell’attività va in coppia con la riduzione del bolo o dose di insulina (freno e acceleratore).  Ad es. se hai consumato un pasto e fatto regolarmente l’insulina 2 ore prima mangia carboidrati per evitare l’ipo durante . Può essere utile un frutto o un pugnetto di cornflakes  .

Prova alimenti differenti DURANTE  l’attività fisica Consumare carboidrati durante l’attività fisica può prevenire l’ipoglicemia, soprattutto se usi le penne per fare l’insulina e l’esercizio fisico dura più di un’ora. Se invece indossi  il micro puoi ridurre la basale con una basale temporanea. Naturalmente devi sperimentare quale alimento funziona meglio e di quanti carboidrati hai necessità. Sono ok durante l’attività fisica tavolette di glucosio tipo Enervit GT, bevande energetiche tipo Enervitene o altre o the con zucchero,  malto destrine, barrette energetiche, o miele, o biscotti con pochi grassi. Valuta tu in base alla durata e intensità di quanto zucchero hai bisogno, evitando ipo e iper. Ci sono tabelle per un calcolo approssimativo della quantità di carboidrati consumabili nei vari sport anche inbase alla propria corporatura. Conviene tenere separato quanto detto dall’occorrente per trattare una ipo.

TENDO AD ANDARE IN IPOGLICEMIA DOPO L’ATTIVITA’ FISICA

L’ipoglicemia che si presenta dopo l’attività fisica è provocata da una maggiore sensibilità all’insulin. Quest’effetto maggiorato dell’insulina significa che se usualmente 1 unità ti abbassa la glicemia di 40 mg/dl, in questo caso, dopo l’attività, 1 unità ti ridurrà la glicemia di 50-80 mg/dl. Dopo un’attività fisica intensa e/o prolungata l’aumento del rischio di ipoglicemia può durare anche 1-2 giorni- Esistono 2 tipi di ipoglicemie post-esercizio, quelle immediate dopo l’attività e quelle ritardate. Gli stratagemmi 1 e 2 servono ad evitare quelle immediate, il n°3 per evitare quelle ritardate.

 

 

Stratagemmi per prevenire l’IPO note
  • Cerca di mangiare di più subito dopo l’esercizio fisico

Un mix di carboidrati con fibre, proteine e grassi dopo l’esercizio può aiutarti a mantenere più stabile la glicemia post-esercizio in confronto ad uno spuntino di soli carboidrati, magari semplici. Prova cibi differenti in quantità e composizione.

Io cerco di mangiare pasti abbondanti dopo attività molto pesanti o prolungate. Alcuni esempi:  pane e prosciutto o bresaola o arrosto di tacchino o frittata o formaggio magro, pane burro e marmellata, pane e nutella

  • Prova a ridurre il bolo che fai dopo l’esercizio

Riduci il bolo del pasto dopo l’attività anche del 50%: questo dipende da quello che mangi e dalla maggiore sensibilità all’insulina in questo momento.

Io talvolta dopo attività intense o prolungate riduco il bolo del 20%

  • Prova a ridurre l’insulina basale

Molte persone vanno in ipoglicemia durante la notte dopo l’attività fisica, talora senza accorgersene. Al pari del bolo di insulina (insulina rapida del pasto) la riduzione della basale è altamente individuale e può arrivare anche al 50% per molte ore dopo l’attività.

Se usi il micro puoi provare varie Tempranee Basali  e valutare con il sensore quella che lavora meglio.

Se non usi il micro ma Lantus, Tresiba la riduzione della basale non è la cosa migliore per la lunga durata di queste insuline: prova altre strategie. Se usi 2 somministrazioni di Levemir sarà più facile ridurre la Levemir della sera mantenedo intatta quella del mattino.

 

VADO IN IPERGLICEMIA DURANTE O DOPO L’ATTIVITA’ FISICA

Una causa frequente è il tipo di esercizio fisico, ovvero un ‘attività fisica molto intensa tipo sprint, calcetto, ripetute, circuit training, lavoro intenso con i pesi con alti carichi e poco recupero tra le serie) che innalzano molto la frequenza cardiaca (oltre l’80% del massimale) per brevi intervalli di tempo. Questa iperglicemia è causata dall’aumento nel sangue di ormoni anti-insulina come l’adrenalina, tipici dello stress. Questa iperglicemia post-esercizio è di breve durata ed è preferibile non praticare insulina per correggerla e che successivamente può determinare una ipoglicemia. Altra causa frequente è l’aver mangiato dei carboidrati prima di iniziare l’attività fisica con poca o niente insulina per paura di andare in ipo durante l’esercizio. La dose di insulina da praticare per un pasto a ridosso dell’attività fisica (ad es. il bolo di colazione prima di partire per una escursione) è sempre una decisione ardua. Fare poca insulina ci espone al rischio di iperglicemia in attesa di iniziare l’esercizio o durante, mentre fare la dose usuale ci espone al rischio di ipoglicemia.

Prova con pochi carboidrati o cambia il tipo di carboidrati (con basso indice glicemico) Una causa ovvia di iperglicemia durante l’attività è un pasto (tipicamente una colazione o uno spuntino) troppo ricchi di carboidrati o con alto indice glicemico (biscotti, dolci, miele, marmellata, cornflakes, riso soffiato,  maltodestrine, barrette energetice che contengono glucosio o saccarosio). Prova con alimenti a basso indice glicemico tipo pane integrale, fiocchi di avena, e un po di proteine tipo prosciutto crudo magro e similari.
Se usi il micro e riduci la basale, fai una riduzione inferiore Una modifica della basale, ad es. l’inserimento di una basale temporanea, impiega almeno 45 minuti prima di iniziare a far sentire i suoi effetti. Quindi se attivi una basale temporanea ridotta 30-60 minuti prima di iniziare, interrompi la temporanea 30-45 minuti prima di terminare l’esercizio fisico. Allo stesso modo se in salita hai usato una basale temporanea al 50% ritornando in discesa può essere utile una basale al 75%. Una iperglicemia post-esercizio può presentarsi facilmente anche 2-3 ore dopo l’attività se spegni il micro invece di inserire una basale temporanea  ridotta.
Bolo di insulina per prevenire l’iperglicemia da esercizio fisico stressante E’ pericoloso fare queste correzioni preventive, a meno che non sei in iperglicemia. Tieni conto che l’attività fisica non solo ti rende più sensibile all’insulina ma aumentando il flusso di sangue ai muscoli vi fa giungere una maggiore quantità di insulina con maggiore effetto ipoglicemizzante.  Fai un aggiunta prima dell’attività fisica solo se sei in iperglicemia e prevedi che che non si ridurrà con l’attività (pasto ricco precedente, attività troppo leggera)  e comunque riduci la correzione al 50% del solito.
Previeni la Disidratazione Se sei disidratato la glicemia aumenta. Bevi acqua prima durante e dopo l’attività fisica per rimpiazzare l’attività persa con il sudore. Puoi aggiungere Sali alla tua bevanda. In alta quota la facile evaporazione e la maggiore eliminazione di acqua con il respiro possono non farci accorgere della disidratazione, che provoca sia iperglicemia sia riduzione dell’efficienza fisica e della concentrazione. Talora me ne accorgo dal colore concentrato delle urine.
Scegli il momento giusto nella giornata In ultimo ma non ultimo è importante il momento in cui fare attività fisica per evitare ipo- che iper-glicemie. Fai attività fisica intensa dopo 3 ore da un pasto principale, o dopo 2 ore da un piccolo spuntino che richiede comunque una piccola dose di insulina. Esercitarsi al mattino a digiuno può sembrare una buona cosa ma talora, specie se l’attività è intensa può provocare piccoli rialzi glicemici.

COME AFFRONTARE ALCUNE ATTIVITA’

Il CHECK IN : Quando ci si prepare per una attività fisica si controlla l’equipaggiamento ed il vestiario, noi dobbiamo anche fare piccoli controlli ulteriori

                Portare:

  1. Zollette di zucchero o equivalenti  (caramelle, barrette, Enervitene, Glicosprint, succo di frutta)
  2. Sensore del glucosio o riflettometro
  3. Cellulare
  4. Se ho già avuto ipoglicemie gravi e sono da solo considera l’opportunità di un braccialetto o simili dove è indicato il mio diabete e quel da fare in caso di incoscienza o traumi
  5. Di a qualcuno dove vai e per quanto tempo (specie se vai in montagna, in bici, in MTB!)
  6. Controlla glicemia prima di partire, se hai + 300 controlla anche i ketoni urinari, se presenti non partire
 
 
 
 
 

                Alcuni esempi tratti dall’esperienza personale

  • CAMMINO VELOCE

riduzione della glicemia  

0-1 mg/dl al minuto se in pianura

       1-2 mg/dl al minuto se hai fatto l’insulina meno di 4 ore fa o se vai in salita

Momento della giornata qualsiasi
Alimentazione

PRIMA:  5-10 gr di carboidrati se stai meno di 100 (per alcuni o se è la prima volta anche se meno di 140)

DURANTE: una zolletta di zucchero (4-5 gr) o similari se tendi a scendere. Ogni zolletta alza la glicemia di 15-20 mg/dl (a seconda del peso corporeo). Se sono intorno a 100 mg/dl e voglio camminare per più di un’ora mangio un frutto (mela, banana)

DOPO : nulla

INSULINA

BOLO: riduci del 20-30% il bolo di correzione o per il pasto prima o durante il cammino

BASALE: metti una temporanea basale rdotto del 30% se decidi di camminare più di 90 minuti (un’ora e mezza), iniziando con l’inizio del cammino e interrompendo la temporanea 30 minuti prima dela fine del cammino.

IN BICI PER MENO 90 MINUTI

Ma funziona anche per la corsa leggera in piano

Riduzione della glicemia Caduta della glicemia di 1-2 mg/dl per minuto
Momento del giorno Qualsiasi
Alimentazione

PRIMA: 

  • 20 gr di carboidrati (ad es. 30 gr di pane) se la glicemia è meno di 120 mg/dl
  • 10 gr di carboidrati se tra 120-165 mg/dl
  • 0 gr se più di 165 mg/dl
  • Acqua o Thè 250 ml(un bicchiere) ogni 20-30 minuti

 DURANTE:

  • ENERVIT o ENERVITENE se tendi ad andare basso

DOPO

  • Pasto con 15-30 gr di carboidrati e 10-15 gr di proteine e fibre
  • Panino con 30-50 gr di pane integrale con prosciutto magro
INSULINA

BOLO : Riduci del  75% (di ¾) il bolo  di correzione prima o durante l’attività (riduci ad es. da 4 ad 1 u di rapida). Riduci del 75% (di ¾) il bolo per un pasto che contiene più di 20 gr di carboidrati (vedi le tabelle dei carboidrati)

BASALE: nessun cambiamento

IN BICI PER Più DI 90 MINUTI

Riduzione della glicemia Caduta della glicemia di 1-2 mg/dl per minuto
Momento del giorno Qualsiasi
Alimentazione

PRIMA: 

  • 60 gr di carboidrati e 20 gr di proteine (ad es. 90 gr di pane 30 gr di prosciutto crudo magro o soia o frittata)

DURANTE:

  • 500 ml di GATORADE (circa 30 di glucosio) ogni ora
  • ENERVIT o ENERVITENE se tendi ad andare basso
  • In lunghi percorsi  puoi mangiare eventualmente un sandwich (40 gr di carboidrati) o barrette contenenti isomaltulosio (disaccaride contenente glucosio e fruttosio ma con indice glicemico più basso del saccarosio)

DOPO

  • Pasto con 30-60 gr di carboidrati ed elevato in proteine e fibre
INSULINA

BOLO : Riduci del  75% (di ¾) il bolo  di correzione prima o durante l’attività (riduci ad es. da 4 ad 1 u di rapida). Riduci del 75% (di ¾) il bolo per un pasto che contiene più di 20 gr di carboidrati (vedi le tabelle dei carboidrati). Riduci del 20% (di 1/5) il bolo per il pasto successivo al giro.

BASALE: metti una temporanea basale al  50 – 30% all’inizio dell’attività o 30 minuti prima ma interrompila 1 ora prima di terminare il giro.

ALLENAMENTO CON I PESI IN PALESTRA

Riduzione della glicemia Nessun cambiamento o aumento di 20-50 mg/dl
Momento del giorno Qualsiasi
Alimentazione

PRIMA: 

  • Nulla, è preferibile non mangiare nulla almeno un ora prima per vari motivi (iperglicemia, blocco della digestione)

DURANTE:

  • Nulla, bevi acqua

DOPO

  • Pasto con 10-20 gr di carboidrati ed elevato in proteine (prosciutto, bresaola, uova, aminoacidi ramificati)
INSULINA

BOLO : nessun cambiamento

BASALE: nessun cambiamento

CONSIDERAZIONI FINALI

Può essere frustrante non riuscire a mantenere una glicemia costante e prevedibile durante e dopo l’attività fisica, specie nello sport che ti piace. Pensare di mantenere una glicemia perfetta (70-100 mg) durante l’attività fisica è un obbiettivo che può essere difficile mantenere e in taluni casi pericoloso, è preferibile cercare mantenere la glicemia tra 90 e 150 mg/dl evitando ipo e iper dopo l’esercizio fisico e godersi il piacere di praticare l’attività fisica che si è scelta. Se qualcosa va male non prendertela, mantenere una glicemia stabile, specie dopo molti anni di diabete, è un obbiettivo ambizioso ma non irragiungibile, se cerchi di imparare dai tuoi errori e dai tuoi ragionati esperimenti.

Gianfranco Poccia

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